馬偕乳癌有愛關懷聯誼會

馬偕醫院副院長 劉建良

本篇先就乳癌診療的原則與新趨勢做一簡略的介紹，接下來三篇分別就乳房之理學、影像檢查，乳癌之手術治療、乳癌之荷爾蒙治療，進一步做較深入的說明。

乳癌診斷之原則

乳癌的診斷大致上可分為下列幾個階段： (1)理學檢查，(2)影像檢查，(3)細胞、病理確診與(4)期別、預後因子、治療指標之判定。

有些人認為乳房攝影是乳癌診斷的主要工具，其實乳癌的診斷還是須靠基本的乳房理學檢查，而婦女的乳房自我檢查更是乳癌診斷上不可或缺的一環。雖然最近有一些文獻指出，乳房自我檢查並無法有效早期診斷乳癌或降低乳癌之致死率；但是婦女若未養成乳房自我檢查的習慣，又未定期接受乳癌篩檢，則有可能已經罹患乳癌到相當嚴重程度而仍不自知。最近也有一些學者質疑由醫護人員為婦女做乳房理學檢查的效益性，但臨床上確實有不少乳癌病例，醫師明明觸摸到可疑的硬塊，乳房攝影卻看不到任何病變。所以乳房自我檢查與乳房理學檢查仍有其必要性。

另一方面來說，乳癌篩檢時如果只做理學檢查而不做影像檢查，則篩檢的正確性與效益性將大打折扣。因為有些較小或深部的病灶可能觸摸不到，須靠影像檢查偵測出來；另有少數硬塊只靠觸摸不易分辨良、惡性，須靠影像檢查來鑑別。所以真正的篩檢不能只靠乳房理學檢查，還須仰賴影像檢查才能做到更早期的診斷。

那麼，影像檢查是要做乳房攝影還是乳房超音波呢？歐美國家對於乳癌的影像檢查主要是倚重乳房攝影，在台灣則常須輔以乳房超音波。主要原因有二： (1)歐美婦女的乳房較大，脂肪組織較多，超音波較容易有盲點死角；(2)台灣婦女的乳房在x-光攝影下常呈密緻影像，容易錯失細微的病灶。年輕婦女乳房攝影的影像更形密緻，更不容易偵測出病灶，所以一般35歲以下的婦女，不建議做乳房攝影檢查。簡單來說，乳房攝影與乳房超音波各有其優缺點，兩者角色相輔相成。

乳癌的診斷除了理學檢查和影像檢查之外，細胞、病理檢驗也相當重要；若要將誤診率減到最低，最好三者都做，這就是所謂「三合一診斷」 (triple diagnosis)。細胞、 病理 檢驗的取樣方法包括細針抽吸 (fine needle aspiration) 、粗針切片 (core needle biopsy) 與切片手術 (open biopsy)。其中以細針抽吸最不具侵犯性，但切片手術的確診率最高，粗針切片的侵犯性與確診率則介於兩者之間。對於觸摸不到的病灶，三者都可在超音波導引或乳房攝影導引下操作。

只是經細胞、病理檢驗確定乳癌之診斷還不夠，最少尚須判定是原位癌或侵犯性癌？癌細胞、組織的型態如何？病灶範圍確實有幾公分？淋巴腺是否有轉移或轉移的程度如何？是否有遠端轉移？荷爾蒙接受體 (ER與PR)是陽性或陰性？等。如此才能正確判別預後並選擇適當的治療方式。

乳癌治療之原則

乳癌的治療包括局部性治療 (local treatment) 和全身性治療 (systemic treatment) ，前者包括手術治療、放射線治療，後者則包括化學治療、荷爾蒙治療。手術治療常是必要的治療方式，若採用「乳房保留手術」 (breast conserving surgery) 則常須併用 放射線治療。乳癌除非是很早期，一般都將之視為全身性的疾病，所以除了局部性治療外，常須加上輔助性全身性治療 (adjuvant therapy) 。至於較晚期乳癌的治療，則常以全身性治療為主，但有時也須輔以局部性治療來緩解局部症狀。

乳癌的手術治療，傳統上須做「改良式根治性全乳房切除術」 (modified radical mastectomy) 。近年來由於婦女對於乳房外觀的逐漸重視，有愈來愈多的病患接受乳房保留手術。一般只要病灶不太大，距離乳頭夠遠，就可以考慮做 房保留手術。根據前瞻性的隨機研究顯示，不論做改良式根治性乳房切除術還是乳房保留手術，病人的存活率並無差異，但是乳房保留手術後的局部再發率卻較高。

除了大多數做乳房保留手術的病患需要接受放射線治療之外，有些腫瘤較大或淋巴腺轉移較嚴重的病患，即使已做改良式根治性全乳房切除術，也可考慮接受術後輔助性放射線治療，以期降低局部再發的機率。

至於什麼樣的乳癌病人，手術後還需要做輔助性全身性治療呢﹖這就要考慮乳癌的期別、再發率與預後因子了。乳癌的分期一般採用TNM system ，原位癌 (carcinoma in situ) 是第零期，病灶小於 2 公分且無腋下淋巴腺轉移是第一期，病灶大於 2 公分或有腋下淋巴腺轉移是第二期，病灶大於 5 公分或腋下淋巴腺有較廣泛的轉移是第三期，若有遠端轉移 ( 包括鎖骨上淋巴腺轉移 ) 則是第四期。第四期 乳癌可考慮做搶救性化學治療 (salvage chemotherapy) ，通常不積極考慮手術。第三期 乳癌可考慮先做術前的輔助性化學治療 (neo-adjuvant chemotherapy) ，等病灶縮小後再行手術。第二期乳癌則可直接手術，但術後均須做輔助性全身性治療。第一期 乳癌如果 病灶小於 1 公分，則再發機率小於 10% ，除非有其他危險因子 ( 如：荷爾蒙接受器 ER/PR 陰性、細胞分化不良等 ) ，一般不 須做輔助性全身性治療；如果病灶介於 1 ～ 2 公分，則再發機率介於 10 ～ 20% ，除非有其他因素，一般還是建議做輔助性全身性治療。至於全身性治療是要選擇化學治療還是荷爾蒙治療，則須考慮病人是否已停經，癌細胞荷爾蒙接受器是否陽性等因素；有時也可兩者均採用 。

乳癌診斷之新趨勢

乳癌的影像診斷，除了傳統的乳房攝影和乳房超音波之外，近來還 有學者嘗試探討電腦斷層、核磁共振、核醫掃描等在乳癌診斷 的角色。電腦斷層在乳房病灶的偵測上，大致沒有什麼優點，但有助於內乳動脈淋巴腺 (internal mammary lymph node) 轉移的診斷。對於接受過部分乳房切除術、乳房矽膠注射或乳房放射線治療的婦女，乳房攝影和乳房超音波判讀比較不容易，所以核磁共振在這些婦女的乳癌診斷上有其重要性。對於接受過乳房矽膠注射的婦女，也有學者嘗試用核醫掃描來幫助乳癌的診斷。最近也有人嘗試使用電腦神經網路系統，來提高影像診斷的正確率 ( 即所謂 CAD) 。

隨著乳房篩檢觀念的普及，有愈來愈多觸摸不到的乳癌病灶被診斷出來，所以在超音波或乳房攝影導引下做抽吸或切片也跟著愈來愈普遍；最近一、兩年來，台灣正逐漸盛行這類「定位切片」診斷。

隨著基因科技的發展，有些乳癌專一性的基因陸續被發現，如： BRCA1 、 BRCA2 等。目前有人針對乳癌病人的親屬做 BRCA1 與 BRCA2 的篩檢，一旦發現帶有這些基因，將來會 ( 或已經 ) 得乳癌的風險相當高，因此需要密切的追蹤，也可考慮做各種可能的預防措施。

病理檢驗方面，除了常規應就癌細胞測定荷爾蒙接受體 (ER與PR)之外，近來逐漸重視做各種基因 ( 如： Her2 neu) 或其表現的檢驗，不但可評估預後情形，有時也可做選擇治療的參考。

乳癌治療之新趨勢

乳癌的手術治療，從最早的根治性乳房切除，其後的改良式根治性乳房切除，到後來的乳房保留手術，有一個趨勢就是「刀越開越小」。最近還有人提倡皮膚保留乳房切除 (skin sparing mastectomy) ，甚至乳頭保留手術 (nipple preserving surgery) ，以增加術後乳房的美觀。

除了乳房本身切除的範圍 愈來愈小 外， 腋下淋巴腺的清除也 日趨保守。以往第 1 、 2 、 3 線的淋巴腺都要清除乾淨，其後有人只清除第 1 、 2 線， 到後來 有人只清除第 1 線而第 2 線只做取樣。最近幾年，大家開始注意到「前哨淋巴腺定位」 (sentinel lymph node mapping) 的重要性，而提唱就某些病例，只清除前哨淋巴腺即可。因為 (1) 乳癌手術最大的後遺症起因於腋下淋巴腺清除，而前哨淋巴腺清除的後遺症遠低於腋下淋巴腺清除； (2) 如果前哨淋巴腺沒有轉移，則其他腋下淋巴腺會有轉移的機會很低。

放射線治療方面，也從傳統多次小劑量之治療方式，逐漸嘗試少次大劑量，甚至單次高劑量的方式，或組織間質放射線治療，期望能夠增加療效、減少併發症。

相對於手術越開越荷爾蒙治療藥物的開發小，全身性治療的重要性則日漸突顯。諸如術前輔助性化學治療的廣泛被使用，新一代化學治療、針對基因表現特異性「標靶治療」藥物的研發等，各種治療的進步，可說是相當快速。

結論

乳癌是一種容易被早期診斷的癌症，乳癌治療的成績也相當不錯，近年來甚至有專家著手研究如何預防乳癌。「癌症不一定是絕症」這句話，在乳癌的診療上獲得了明證。希望大家讀完本文後後，對於乳癌能夠「無病者，不要掉以輕心；罹病者，不必喪失信心」。