馬偕乳癌有愛關懷聯誼會

                   馬偕醫院外科主任    李居仁

乳癌由於是一種表皮的癌 ,所以手術切除是最主要的治療方式。但由於近代對乳癌腫瘤生物學特性的瞭解，化學治療和荷爾蒙治療新藥物的成功研發以及診斷儀器及觀念的進步，放射線治療技術的進步、以及乳癌遺傳學及基因研究上的突破，乳癌已由過去以手術治療為主變成多元化的協同治療，這使得手術治療的時機和範圍有很大的改變.。早期乳癌可以保留乳房手術治療，取代改良型乳房全除術。前哨淋巴結切片術(sentinel LN biopsy)的研究 取代早期乳癌不必要的傳統淋巴腺廓清術 ，降低術後併發症，這些手術變革及觀念的改變，來自於乳癌腫瘤生物學特性的瞭解以及治療的進步，也說明了乳癌治療已變成多元化的協同治療，手術範圍有越來越小的趨勢。確定乳癌後 ，手術方式考慮的範圍不外乎：(1)乳房病灶是否完全切除(2)腋下淋巴腺是否要清除(3)手術方式對往後日常生活是否造成的不便(4)女性外觀的改變所造成的心理影響。以下介紹現代乳癌手術方式及適用範圍。

乳癌的手術治療進展過程 :

西元1894年美 國外科 醫師 William S.Halsted正式報告他所提。乳房根除術及良好的治療結果I，乳癌的治療才進入一新的紀元，也同時奠定了外科醫師在乳癌治療上的積極主導地位。乳房根除手術便成為往後近一百年來的標準手術。在20世紀初期，此種現象被認為是經由內乳淋巴結或鎖骨上淋巴結轉移所致，因此，其間更有許多外科醫師試圖進行超根除性乳房切除術(super-radical mastectomy)，期望清除內乳淋巴結以增進患者的存活率，惟事實證明此類手術的罹病率高，而對患者的生存率並無幫助，才使得超根除性乳房切除術未能風行。其後解剖學上瞭解胸肌膜的淋巴組織較乳房組織少，胸大肌若非被直接侵犯實不需被切除，於是英國 醫師 Patey於1948年提出改良型乳房根除術(Modified radical mastectomy)，倡言保留胸大肌僅割除乳房胸小肌及腋下淋巴結，而不損及存活率和局部復發率。是以1960年代以後便是改良型乳房根除術，常被使用的方法。

一、改良型乳房根除術 (Modified radical mastectomy) :

可適用於任何沒有胸大肌侵犯或非第四期轉移性乳癌患者，其手術為切除整個乳房組織並作腋下淋巴腺廓清術，保留胸大肌而胸小肌切除與否皆可。皮膚切開處離開腫瘤最好有二至 三公分 的距離，手術中需保留長胸神經、胸背神經，傷及前者會導致前踞肌萎縮，而造成翼狀肩 (Winged Scapula); 除此之外，需儘可能保留肌間上臂神經，手術後病人較不會術側上臂麻木感 。腋下淋巴結廓清術，指清除腋靜脈正上方，闊背肌內側緣及胸小肌後方第二級 (level II)的所有纖維結締脂肪淋巴組織，若臨床懷疑第二層(有轉移時則需第三級清除。手術併發症有皮瓣下積液 ，皮瓣壞死、術側上肢淋巴水腫、傷口出血、感染及蜂窩組織炎等併發症。

二 乳房保留手術 (Breast preserving surgery)

乳房保留手術 ，早期建議使用在腫瘤小於 二點五公分 的患者，後來由於經驗的累積及技術的成熟，現在對於乳房體積足夠的患者，腫瘤大小甚至可以允許到 五公分 ，因此 對於一些乳房比較大、腫瘤比較小而且腫瘤離乳頭比較遠的乳癌病人，不一定要整個乳房切除，只要將整個腫瘤，連同四周一定安全範圍的正常乳房組織完全切除，再加上同側腋下淋巴腺的清除即可；但是絕大多數接受這種手術的病人，手術後都需要再做放射線治療。不過，仍然有不適合的情形包括 :(1)多區域性病灶，即在同一乳房的不同象限都有懷疑惡性病灶的乳房。(2)乳房攝影顯示病灶乳房有廣泛性顯微鈣化。(3)懷孕婦女或患者已患有結締組織病變(Connective Tissue Disease)無法接受放射線治療。(4)醫療資源匱乏區域，患者無法接受術後放射線治療者。(5)病灶及病灶周圍乳房組織在組織切片中顯示有廣泛性乳管內原位癌分佈(Extensive Intraductal Component, EIC)情形。(6)病灶就在乳頭及乳暈下方。(7)患者的乳房過於巨大，放射線治療後便造成患者嚴重變形。至於是否要作其他的輔助治療，與手術切除邊緣及腋下淋巴腺狀態、腫瘤大小，以及荷爾蒙接受體有無、以及淋巴血管侵犯等因素有關。整體而言，乳癌是一個全身性的疾病，局部手術處理的方式 並不影響存活率。在1992年美國國家衛生院(NIH)早期乳癌治療共識，已闡明對大部分的第一、第二期乳癌，乳房保留手術是更好的選擇，因同時保有了乳房外觀而又不影響患者總存活率"。

三 腋下淋巴腺廓清術 (Axillary lymph node dissection)

乳癌手術在過去的一百多年雖然有幾次變革，手術切除範圍愈來愈小，但腋下淋巴腺一直是手術強調的重點，其原因不外乎其可達到疾病局部的控制、預防復發、判定期別及提供臨床輔助治療的最重要參考依據等目的。由於理學檢查、影像學檢查，原發腫瘤的其它預後因子並無法準確判定腋下淋巴結轉移狀況，而腋下淋巴腺受侵犯與否是目前臨床上所知預測乳癌存活期及決定輔助治療方針最重要的因素，而轉移的數目與選擇的輔助治療亦有很大關聯性。因此，美國國家衛生院，推薦早期乳癌需做第一級與第二級的腋下淋巴廓清術 "，除了疾病局部的控制外，最重要的就是獲得淋巴腺檢體做病理切片以決定輔助治療方針。 清除範圍為第一級及第二級 有 10個淋巴結以上才算完全 ,大於96%病患可準確判定期別，甚少造成上臂淋巴水腫。然而 , 第三級淋巴腺的廓清術提供甚少的預後非第二級淋巴結有廣泛侵犯，已不建議除清除。感覺異常(麻木感)是最常見的併發症，主要跟肋間上臂神經切斷有關， 至於上臂水腫是令病患困擾的併發症，它可以發生在任何時刻，而隨手術時間愈久發生的機率愈高。

四、前哨淋巴腺切除 (Sentinel Lymph Node Biopsy)  

近年來腋下淋巴腺廓清術是否需例行實施，特別是針對早期乳癌淋巴腺轉移機率甚低患者，是否為過度治療，已廣為討論。根據國外研究報告指出，前哨淋巴腺切除術已是對早期乳癌評估腋下淋巴腺轉移與否非常準確的方法，其理論基礎為乳癌細胞從淋巴腺擴散，是由原來病灶循序漸進至腋下淋巴腺，跳躍式的淋巴轉移機率小於 3% 以下 ，前哨淋巴腺則是第一個接受原發腫瘤淋巴引流的淋巴結，因此其感染與否，能十分準確預測其它淋巴腺受疾病侵犯程度 ! 由於技術日益純熟進步，根據文獻報導，前哨淋巴腺為陰性而深部淋巴腺為陽性的機會大致 1-5% 準確度可謂相當的高。如若前哨淋巴腺為陽性，則進行全腋下淋巴清除術，如為陰性無癌細胞感染，則無需作廣泛的腋下淋巴腺廓清術，研究顯示前哨淋巴線切片術是乳癌腋下淋巴腺清除手術中副作用較少的手術。並不是每一病人都適合，原則上臨床上對原發腫瘤太大不適合乳房保留手術者，及觸診懷疑陽性腋下淋巴結病患，不適合做前哨淋巴腺切除術，仍應實施腋下淋巴結廓清術，前哨淋巴腺切除術亦不適合用於多發性腫瘤病人，因會有不同的淋巴引流路徑至不同的前哨淋巴腺易造成前哨淋巴腺的遺漏，產生假陰性。內側病灶淋巴引流仍先引流至腋下淋巴結，少部份則先引流至內乳淋巴結，故內側病灶患者術前一定須做淋巴閃爍圖，如顯示淋巴僅引流至內乳淋巴結，則前哨淋巴腺切除術不適用。根據西方文獻報導，侵襲性乳癌合併淋巴腺轉移僅佔 30-40% 。因此，如何發展出低侵襲性檢查方法，而能準確評估腋下淋巴結轉移狀態，將可避免許多早期乳癌因腋下淋巴結廓清術而帶來的副作用，腋下先哨淋巴切片術 (SentineI lymph node biopsy) 是最有可能取代傳統腋下淋巴結廓清術的手術方法其具有低侵襲性及副作用低的優點，然而外科醫生在接受腋下先哨淋巴切片術當作一個標準的治療術式前，仍待前瞻隨機式大型臨床研究試驗證明腋下先哨淋巴切片術不會對患者預後有負面的影響。術中前哨淋巴結應該經由詳細病理檢查 ( 免疫組織化學染色， RT-PCR) 後，來確定有無轉移，以減少假陰性的發生。

五 術後立即乳房重建

過去，歐美的乳癌治療專業醫師，一般都建議:病患在乳房根除手術後兩年皆沒有局部或全身復發的情況下，才進行乳房的重建手術，但近年以來，因為患者的需求和對乳癌腫瘤生物學的重新體認，許多 醫師對局部復發率較低的患者建議於乳房根除手術的同時，進行立即乳房重整手術 .其方法可利用自身的組織，如橫向腹直肌皮肌瓣 (Transverse Rectus Abdominis Myocutaeous Flap-，TRAM)，或 是植入義乳。這種新觀念 可以彌補手術不想或無法接受乳房保留手術患者的遺憾，在慎選患者的各家報導中，其局部復發率並沒有統計學上有意義地提高。

結論

乳癌的治療以手術切除病灶為主，不同的期別有不同的治療方針。乳癌腋下淋巴廓清術，採取哨兵淋巴 結 手術，宜以第一，二期之早期乳癌為主，至於是否每一位病患均以此種方式治療，則需視該醫院臨床經驗、設備，宜由有經驗之外科醫師會同核醫科、病理科、團隊才適合執行，目前初步結果與傳統之手術方式並無明顯差異，然而其十年長期追蹤之預後目前仍在國際間評估中。當然，癌症的治療最重要的還是在於早期發現，早期治療，自我乳房檢查，定期乳癌篩檢是不可或缺的一環，搭配早期篩檢及較小範圍的手術，再加上重建整形外科等團隊，今日的科技已經可以讓乳癌 患者達到治療的最高境界 --就當一切從來沒發生過，依然昂首挺胸做個快樂的女人！